SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di
bawah ini:
1. Nama :....................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki /
perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia :
4. Pekerjaan / Jabatan : ....................................................................
5. Alamat : ....................................................................
Menyatakan
dengan sebenarnya bahwa saya:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang
–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2) Tidak menjadi anggota partai politik;
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik
sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir yang dinyatakan secara
tertulis dalam surat pernyataan yang sah;
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari
rumah sakit pemerintah, termasuk puskesmas disampaikan pada saat pendaftaran dan
surat keterangan bebas narkoba dari instansi yang berwenang yang diserahkan sebelum
pelantikan.
6) Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang
berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota
Panwaslu Kecamatan, yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
7) tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim
kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota
dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat
daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah
sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang dinyatakan secara
tertulis dalam surat pernyataan yang sah
8) Bersedia bekerja penuh waktu;
9) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan
Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
10) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat
dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon
anggota Panwaslu Kecamatan …………………………….
Dibuat di : ...............................…
Pada
tanggal : ..................................
Yang Membuat Pernyataan,
Materai 6000
|
(Nama Lengkap)