Senin, 16 Oktober 2017

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan  di bawah ini:
1. Nama                                     :....................................................................
2. Jenis Kelamin                         : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia           :     
4. Pekerjaan / Jabatan                : ....................................................................
5. Alamat                                   : ....................................................................
                                                                                                                          

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1)     Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang –Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2)     Tidak menjadi anggota partai politik;
3)     Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah;
4)     Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5)     Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit pemerintah, termasuk puskesmas disampaikan pada saat pendaftaran dan surat keterangan bebas narkoba dari instansi yang berwenang yang diserahkan sebelum pelantikan.
6)     Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Panwaslu Kecamatan, yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
7)     tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah
8)     Bersedia bekerja penuh waktu;
9)     Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
10)  Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan …………………………….

Dibuat di       : ...............................
Pada tanggal : ..................................
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000
    


(Nama Lengkap)

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN


Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama                              :...................................................................
Jenis Kelamin                  : Laki-laki / Perempuan *
Tempat, Tanggal Lahir       : ..................................................................
Usia                                : ..................................................................
Pekerjaan/Jabatan           : ..................................................................
Alamat                            : ..................................................................


Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu *Kecamatan .......................... berdasarkan pengumuman Tim Pokja Anggota Panwaslu Kabupaten Mukomuko         Nomor 16/BAWASLU-PROV.BE-07/X/2017 Tanggal Tujuh Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum yaitu:
a.  Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
b. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang berwenang;
c. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (lima) lembar;
d. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
e. Surat pernyataan bermaterai yang memuat:
1)     Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang –Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2)     Tidak menjadi anggota partai politik;
3)     Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah;
4)     Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5)     Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit pemerintah, termasuk puskesmas disampaikan pada saat pendaftaran dan surat keterangan bebas narkoba dari instansi yang berwenang yang diserahkan sebelum pelantikan.
6)     Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Panwaslu Kecamatan, yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
7)     tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah
8)     Bersedia bekerja penuh waktu;
9)     Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
10)  Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.


Dibuat di           :        
Pada tanggal     :        

Pendaftar,



( Nama lengkap)



PENGUMUMAN



PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN MUKOMUKO

PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN

Nomor :  16/BAWASLU-PROV.BE-07/X/2017

Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kecamatan (Panwaslu Kecamatan), maka Panwaslu Kabupaten Mukomuko membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan.
Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut:
1. Persyaratan calon anggota Panwaslu Kecamatan adalah sebagai berikut:
a.     Warga Negara Indonesia;
b.     Berusia Paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun;
c.      Setia Kepada Pancasila sebaga dasar negara, UUD 1945, Negara Kesatuan Rebublik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
d.     Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;
e.      Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan pemilu, ketatanegaraan, kepartaian dan pengawasan pemilu.
f.       Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau sederajat;
g.     Mampu secara jasmani dan rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika (yang dibuktikan dengan surat keterangan);
h.     Berdomisili di wilayah kecamatan bersangkutan yang dibuktikan dengan kartu tanda penduduk;
i.       Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon
j.       Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau di Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah pada saat mendaftar sebagai calon;
k.     Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Panwaslu Kecamatan, yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
l.       Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
m.    Bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat pernyataan
n.     tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah
o.     Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan atau Badan Usaha Milik Negara / Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
p.     Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu;

2. Mengajukan surat pendaftaran yang ditunjukan kepada Panwaslu Kabupaten Mukomuko dengan dilampiri:
a.  Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
b. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang berwenang;
c. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (lima) lembar;
d. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
e. Surat pernyataan yang memuat:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang –Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Tidak menjadi anggota partai politik;
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah;
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit pemerintah, termasuk puskesmas disampaikan pada saat pendaftaran dan surat keterangan bebas narkoba dari instansi yang berwenang yang diserahkan sebelum pelantikan
6) Bersedia bekerja penuh waktu;
7) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
3. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi calon (seperti Piagam/Sertifikat atau sejenis yang berkaitan dengan Pemilu).
4. Tempat Pengambilan Formulir berkas administrasi Calon Anggota Panwaslu Kecamatan dapat diperoleh di Sekretariat Panwaslu Kabupaten Mukomuko atau dapat diakses di https://panwaslumukomuko1.blogspot.co.id dan alamat link Facebook di  https://www.facebook.com/panwaslu.kabupatenmukomuko.3
5. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung ke Sekretariat Panwas Kabupaten Mukomuko, Jl. Soekarno Hatta Kelurahan Bandaratu Kecamatan Kota Mukomuko (depan RM Begadang 1)
6. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopi. (Map kertas berlobang dengan mencantumkan identitas dan Kecamatan).
7. Waktu pendaftaran dan penerimaan berkas mulai tanggal 19 Oktober s/d 25 Oktober 2017.
8. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya apapun.


Mukomuko,17 Oktober 2017

PANITIA PENGAWAS PEMILU KABUPATEN MUKOMUKO
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN





SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan   di bawah ini: 1. Nama                                     :......................................