DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTAPANWASLU KECAMATAN
1. Nama :............................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ...........................................................................
4. Pekerjaan / Jabatan : ...........................................................................
5. Agama :............................................................................
6. Alamat : ...........................................................................
7. Status Perkawinan
a. Belum /sudah/pernah
kawin *)
b. nama istri/suami *) ............................................................................
8. Riwayat Pendidikan:
a.
…………………………………………………….…………………………………….
b.
…………………………………………………….…………………………………….
c.
…………………………………………………….…………………………………….
d.
…………………………………………………….…………………………………….
9. Pengalaman Pekerjaan:
a. …………………………………………………….…………………………………….
b. …………………………………………………….…………………………………….
c. …………………………………………………….…………………………………….
d.
…………………………………………………….…………………………………….
10. Pengalaman Organisasi:
a. …………………………………………………….…………………………………….
b. …………………………………………………….…………………………………….
c. …………………………………………………….…………………………………….
11. Penghargaan yang pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada) disertai photo copy
bukti-bukti.
12.
Karya tulis terkait dengan dengan kepemiluan,
(jika ada) disertai photo copy bukti-bukti.
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan …………………….
Tempat, Tgl/ Bulan/ Tahun
Yang membuat pernyataan
( Nama lengkap)
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan
kebutuhan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar
Terima kasih atas kunjungan Anda
Santun Dalam Berkomentar, Cermin Pribadi Anda.
Panwaslu tidak bertanggung jawab atas isi komentar yang ditulis. Komentar sepenuhnya menjadi tanggungjawab komentator seperti diatur dalam UU ITE