Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :...................................................................
Jenis
Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................................
Usia : ..................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota
Panwaslu *Kecamatan
.......................... berdasarkan pengumuman Tim Pokja Anggota Panwaslu Kabupaten Mukomuko Nomor 16/BAWASLU-PROV.BE-07/X/2017 Tanggal Tujuh Belas Bulan Oktober Tahun Dua
Ribu Tujuh Belas.
Bersama ini dilampirkan dokumen
persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 07 Tahun
2017 tentang Pemilihan Umum yaitu:
a. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku;
b. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah
disahkan/dilegalisir oleh instansi yang berwenang;
c. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3
(lima) lembar;
d. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
e. Surat pernyataan bermaterai yang
memuat:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang
–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2) Tidak menjadi anggota partai politik;
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik
sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir yang dinyatakan secara
tertulis dalam surat pernyataan yang sah;
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari
rumah sakit pemerintah, termasuk puskesmas disampaikan pada saat pendaftaran dan
surat keterangan bebas narkoba dari instansi yang berwenang yang diserahkan sebelum
pelantikan.
6) Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang
berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota
Panwaslu Kecamatan, yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
7) tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim
kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota
dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat
daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah
sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang dinyatakan secara
tertulis dalam surat pernyataan yang sah
8) Bersedia bekerja penuh waktu;
9) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan
Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
10) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama Penyelenggara Pemilu.
Dibuat
di :
Pada tanggal :
Pendaftar,
( Nama lengkap)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar
Terima kasih atas kunjungan Anda
Santun Dalam Berkomentar, Cermin Pribadi Anda.
Panwaslu tidak bertanggung jawab atas isi komentar yang ditulis. Komentar sepenuhnya menjadi tanggungjawab komentator seperti diatur dalam UU ITE