PANWASLU KABUPATEN MUKOMUKO

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan  di bawah ini:

1. Nama                                     :....................................................................

2. Jenis Kelamin                         : Laki –Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia           :     

4. Pekerjaan / Jabatan                : ....................................................................

5. Alamat                                   : ....................................................................

                                                                                                                          

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1)     Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang –Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2)     Tidak menjadi anggota partai politik;

3)     Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah;

4)     Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

5)     Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit pemerintah, termasuk puskesmas disampaikan pada saat pendaftaran dan surat keterangan bebas narkoba dari instansi yang berwenang yang diserahkan sebelum pelantikan.

6)     Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Panwaslu Kecamatan, yang dibuktikan dengan surat pernyataan;

7)     tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah

8)     Bersedia bekerja penuh waktu;

9)     Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan

10)  Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan …………………………….

Dibuat di       : ...............................…

Pada tanggal : ..................................

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

    

(Nama Lengkap)

 https://dl.drive.google.com/file/d/0By6pyjawY-rNRVhaVkNIVUU2a1ZOU3hlREltSF9wVUdMc3hN/view?usp=sharing=2